Cómo explicar las fobias

 

Para efectos de entregar a los lectores de Código Diez el esquema que mejor refleje tanto las ideas del padre del Psicoanálisis como las últimas aportaciones sobre el tema, hay que ponerlos en ambos platos de la balanza. Para Freud, la conceptualización de las fobias, así como la de la angustia, siempre constituyó un problema. Si bien con la segunda teoría de la angustia recapituló y puso al día estos dos temas, nunca dejó completamente de lado su anterior concepción sobre la angustia, y de alguna manera mantuvo también el lugar de las fobias en su obra.

 

En los años 1894-95 Freud se interesó en diferenciar las neurosis de defensa (histeria, neurosis obsesiva y algunas formas de paranoia) de las neurosis actuales (neurastenia y neurosis de angustia). El contenido de las neurosis de defensa tenía que ver con ideas inaceptables a la conciencia y que por lo tanto eran reprimidas, o se efectuaba una "transposición de afectos". En las neurosis actuales la característica más importante era la angustia.

 

El problema se presentaba con las fobias. Estas ocurrían en ambos tipos de neurosis y en todos los subgrupos.

 

Fue entonces cuando Freud describió cuatro tipos de fobias:

 

a) Fobias típicas o primarias, que las consideraba como miedos heredados de la humanidad en general (no constituían necesariamente una perturbación).

 

b) Fobias histéricas, que constituían miedos de estímulo relacionados con recuerdos de situaciones traumáticas reprimidas.

 

c) Fobias obsesivas, que eran miedos que se basaban en el mecanismo de la "transposición de afectos" de la neurosis obsesiva.

 

d) Agorafobia y otras fobias contingentes, que surgían de las crisis de angustia, sin mecanismo psicológico definido, crisis que a su vez eran elaboradas psíquicamente de manera secundaria. Además, en las agorafobias habría una regresión a etapas anteriores, pero no aclaró acerca de cuáles eran las etapas anteriores a las que se refería.

 

Freud consideró entonces las fobias como manifestaciones de desórdenes mentales, sin constituir una entidad diagnóstica. Con el análisis de Juanito, Freud (1905) describió la histeria de angustia como entidad nosográfica que incluía todos los síndromes fóbicos predominantes y la angustia conectada a estas fobias era independiente de la angustia difusa.

 

Juanito era un niño de 5 años que fue analizado por su padre y supervisado por Freud. La enfermedad comenzó con un sueño de angustia en el cual "la madre se iba" (4 años y medio). A los pocos días, yendo de paseo con su niñera, hizo una crisis de angustia (se puso a llorar y quiso que lo llevaran de vuelta a la casa diciendo que quería estar con su madre). Al día siguiente salió con la madre, pero estaba asustado y al volver a la casa le dijo a la madre que tenía miedo que "un caballo lo mordiera".

 

Al explicar el caso, Freud consideró que la crisis de angustia y la consiguiente fobia era el resultado del exagerado amor hacia la madre y del consecuente y reprimido conflicto con el padre. Fue la represión el origen de la angustia y la fobia (proyección en el caballo) el resultado de su problemática edípica.

 

Con la segunda teoría de la angustia (1926) la explicación fue diferente. Si bien se activaron una serie de pulsiones (el deseo de tener a la madre para sí, el deseo de hacer desaparecer al padre como rival odiado, el deseo de ser amado por el padre, el deseo de hacer desaparecer a su hermana menor, vivida como rival), como en la explicación anterior, estas fueron percibidas como pasibles de llevar a una situación de peligro: el peligro de castración por parte del padre. La angustia ya no era consecuencia de la represión, sino que estaba en el yo como señal de angustia. La señal de angustia activaría los mecanismos defensivos (represión) que lo defenderían de estos deseos. De esta forma, inconcientemente se produjo un desplazamiento y todos estos deseos se proyectaron en un objeto externo simbólicamente apropiado: el caballo. El temor a ser mordido por un caballo era el sustituto de ser devorado por el padre.

 

Pero no se ha ganado nada, porque un peligro interno ha sido sustituido por uno externo, aunque ahora este se puede evitar.

 

Con relación a la fobia del "Hombre de los Lobos", se trata también de una fobia a los animales. Freud, a partir de un sueño, pretende probar que la neurosis infantil tiene una causalidad traumática, a saber una escena de seducción pasiva. En ambos niños, además de la aparición de la fobia animal, la secuencia inmediata fue la manifestación de un cambio espectacular de carácter.

 

Lo que Freud no vio en Sergei, al que además trató de adulto, fue la debilidad de sus objetos narcisistas, reforzadores de su identidad (padres enfermos, nodriza para la cual Sergei ocupa el lugar de un niño muerto, gobernanta inglesa que lo separa de su nodriza). Su síntoma fóbico no obtuvo respuesta en su ambiente, por lo cual su neurosis infantil tampoco pudo ser resuelta.

 

Para Freud la diferencia entre la fobia de ambos niños era que en el segundo caso el animal que angustiaba no era de fácil percepción, como el caballo, sino que era conocido a través del relato y la imagen. Esto hacía que fuera más difícil de simbolizar y desplazar su conflicto en él (Birraux, 1997). Además el episodio de ansiedad había surgido no después de una crisis de angustia, sino de un sueño, más bien de una pesadilla. De acuerdo con la autora de referencian eso plantea más precisamente la cuestión de la relación de la fobia con la posibilidad de pensar. (Ver más adelante la posición de Birraux respecto a las fobias).

 

Sin embargo, las tempranas ideas de Freud sobre la angustia y las fobias persistieron a lo largo de su obra. En cuanto a las fobias, abordó principalmente las fobias infantiles animales, y la agorafobia en menor grado. La idea de la angustia como energía permaneció de modo central en su teoría, a pesar de la revisión de 1926, y también el mecanismo de los síntomas fóbicos. La raíz del porqué de las diferentes fobias y de su formación, así como su relación con la angustia, nunca quedaron del todo aclaradas..

 

En la literatura psicoanalítica actual se distinguen las fobias del desorden fóbico, que es una nosología diagnóstica. El desorden fóbico o neurosis fóbica implicaría: 1) fobia o fobias que constituyen la manifestación más prominente de dicho desorden; 2) no forman parte de una condición psicopatológica más abarcativa (esquizofrenia, trastorno bipolar, organización fronteriza); 3) produce algún tipo de incapacidad funcional. Cumpliendo estos requisitos, se describen las fobias infantiles y el síndrome agorafóbico.

 

El miedo de ser envenenado, el miedo de volverse loco, el miedo a los gérmenes o la suciedad, el miedo a volverse homosexual, a las ideas, a la enfermedad, tendrían que ver con miedo o fobias pero no constituirían una entidad diagnóstica, aun si persistieran a través del tiempo. Lo mismo sucede con ciertos aspectos del sindrome obsesivo compulsivo que a menudo se refieren como fobias, como por ejemplo el miedo a los gérmenes o a la suciedad.

 

Volviendo a los desórdenes fóbicos, las fobias infantiles son un trastorno de la niñez que aparece frecuentemente, tanto en varones como en niñas, así como el síndrome agorafóbico, en adolescentes o jóvenes adultos, especialmente en mujeres.

 

Las fobias infantiles aparecen entre los 18 y los 24 meses, y surgen también muy a menudo síntomas de angustia difusa, anteriores a la fobia propiamente dicha. A medida que el desarrollo continúa, estas fobias pueden o no desaparecer.

 

Constituyen formaciones de compromiso en las que la angustia aparece asociada a la pérdida de objeto, pérdida de amor o angustia de castración, y el que va a ser causa del acontecimiento temido cambia de la persona amada a un objeto externo sustituto, junto a la angustia correspondiente.

 

No hay una explicación de porqué en los niños pequeños las fobias aparecen frente a animales grandes, mientras que en niños mayores el objeto de la fobia son animales pequeños.

 

Respecto de la fobia escolar, no se ha encontrado un espacio de definición. (Birraux, ídem). Si otorgamos a las fobias de objeto identificable la significación de alguna cosa en común, al menos mínimamente, vemos que la escuela elude esa exigencia. La escuela es un espacio abierto, pero están también los docentes, los alumnos, los objetos inanimados y muy especialmente, un lugar donde se impone la obligación de pensar. La fobia llamada escolar puede ser una agorafobia, o miedo al transporte, a la piscina, al cuerpo exhibido durante la educación física, a algunos objetos inocentes, o el miedo a pensar.

 

El síndrome agorafóbico se caracteriza por la angustia referida a una cantidad de miedos concientes y medidas preventivas. Puede comenzar gradualmente o con una crisis de angustia, y estas crisis pueden seguir produciéndose o no a lo largo de la enfermedad. Aparece junto a estados depresivos y el miedo a perder el control, de alguna forma. En general surge cuando la persona, debido a las presiones sociales, se siente obligada a tomar decisiones con respecto a su vida adulta (entrar a facultad, casarse, tener un hijo). El fracaso de estos proyectos lo lleva a regresar a temores o estados mentales anteriores, en los que se reactivan situaciones traumáticas de la niñez, experimentadas como peligros reales. Se observan tendencias masoquistas y un severo superyó.

 

La escuela kleiniana de psicoanálisis plantea en este síndrome, así como en fobias muy limitantes, como el miedo al envenenamiento o a las muchedumbres, que se reactivarían angustias paranoides tempranas y mecanismos de defensa primitivos, como la disociación, la negación y la identificación proyectiva masiva.

 

Varios autores (ver monografía de Weiss, 1964) mencionan la necesidad, en algunos pacientes, de medidas protectoras como bastones, libros, carritos, animales domésticos y anteojos oscuros, para hacerles más soportable salir a la calle y que, de acuerdo con estos autores, constituirían un referente yoico.

 

Mientras que la claustrofobia puede ser integrada al síndrome agorafóbico, no sucede lo mismo con la eritrofobia, la cual aparece como claramente diferente de la agorafobia y de las fobias infantiles de la infancia.

 

En general se trata de pacientes socialmente inhibidos por el temor de que las personas los observen y que por lo tanto se ruborizan. Tendrían importantes rasgos narcisistas y a menudo presentan ideas muy cercanas a la paranoia. También tienen una conflictiva exhibicionista/voyeurística importante.

 

La sudoración patológica de las manos y/o la cara es bastante similar a la eritrofobia, ambas formando parte de la clasificación del DSM IV de las "fobias sociales". Tendrían estos pacientes características similares a los pacientes con eritrofobia, pero en grado menos severo.

 

La fobia social puede ser limitada o generalizada (Gabbard, 2002) y tiene una alta tasa de comorbilidad (69% a lo largo de la vida), estando presentes los principales trastornos comórbidos (otros trastornos de ansiedad, depresión, rasgos paranoides, etc.) En ausencia de comorbilidad es raramente tratada por profesionales de la salud mental. Lo que se describe de estos pacientes es que han internalizado representaciones de padres, cuidadores o hermanos que los avergüenzan, critican, ridiculizan, humillan o abandonan. El pudor y la vergüenza son los estados afectivos centrales y el terapeuta que sintoniza mejor estos afectos tiene mayor posibilidad de establecer una alianza terapéutica con el paciente.

 

La fobia a las arañas, si bien surge en la niñez, parece tener un significado diferente a otras zoofobias infantiles. Los casos informados de aracnofobia aparecen en pacientes severamente perturbados, adultos fronterizos o esquizofrénicos, a menudo con enfermedades psicosomáticas. En general la araña sería una representación de una madre peligrosa (oralmente devoradora y analmente castradora) y se piensa que estas fobias surgirían durante la etapa anal.

 

Una investigación realizada por Birraux mostró que en los pacientes que manifiestan trastornos fóbicos, las fobias aparecen en situaciones particulares en los cuales existe un impedimento para poder pensar y sobrevivir.

 

Mallet (1961) plantea la hipótesis de un punto cero de la fobia, originada en el terror nocturno y en la pesadilla.

 

Lo describe así: un estado de desamparo somato-psíquico inconmensurable, una falla de la capacidad representativa, una función de la fobia que participaría en lo que el sujeto puede hacer con su existencia cuando las referencias interno/externas desaparecen.

 

De esta manera la fobia surgiría cuando aparece un sentimiento de fragilización de la existencia, de manera crítica o por acontecimientos que muestran al sujeto su precariedad frente a la vida.

 

En general los psicoanalistas concuerdan en que las fobias de la primera infancia y de la adolescencia no dan lugar a evoluciones patológicas. Las fobias participarían de un movimiento fundamental de estructuración progresiva cuando el funcionamiento psíquico arcaico es requerido para una buena evolución, aunque los resultados favorables no son una total garantía de futuro (ejemplo del Hombre de los Lobos).

 

En los adolescentes, en la mayoría de los casos, las fobias son transitorias, aunque en coyunturas excepcionales desencadenan una evolución posterior severa. La fobia en la adolescencia podría verse como un paradigma de cualquier negociación narcisista-libidinal, ilustrando los efectos de la oscilación de los investimentos del yo en el objeto por intermedio de la calidad y naturaleza del objeto perseguidor.

 

Las fobias en los adultos están todas parcialmente vinculadas con la amenaza de la integridad narcisista; por ejemplo después de una enfermedad, de una pérdida, de una separación, cuando no han sido metabolizadas estas situaciones traumáticas

 

La fobia surge en todos los momentos críticos de la existencia, y en particular cuando la amenaza que se cierne sobre el ser humano vuelve a actualizar el riesgo de angustias primitivas y de abandono, es decir, cuando los cimientos narcisistas se ponen en juego. "El fóbico", dice F. Perrier (1964) "no tiene lugar en la constelación edípica. Se manifiesta en la neurosis infantil cuando la triangulación y las amenazas de inexistencia se reactivan. De esta manera la angustia en la fobia expresa un peligro que el yo siente.

 

¿De dónde proviene la angustia si no es de esta experiencia de omnipotencia absoluta que se encuentra en el origen del sujeto psíquico? ¿Qué hacer con ella? ¿Convertirla en temor, tratarla como amenaza externa, vincularla con una representación que racionaliza su aparición?

 

La fobia para este autor francés es la expresión del deseo del sujeto de encontrar representaciones para su vida pulsional peligrosa y amenazante y que sin ellas se expresaría posiblemente en actos agresivos y en destructividad.

 

Existe sin duda un gradiente de manifestaciones fóbicas que depende de la relación existente entre los referentes del yo y los de los objetos significativos; pero "el hecho fóbico es siempre una tentativa de elaboración de un conflicto interno, la función fóbica como estructura da prueba de un deseo del sujeto por mantener un sentimiento de continuidad y existencia que se le escapa, buscando el recurso de imágenes de objetos que le permiten pensar sobre sí mismo".

 

Tratamiento

 

Algunos de los casos de agorafobia muestran alivio del síntoma después de unos meses, pero otros solo después de muchos años de análisis (Compton, 1002). Algunos presentaron otros tipos de síntomas durante el análisis, como crisis histéricas, por ejemplo, mientras que otros luego desarrollaron depresiones o neurosis obsesivas.

 

La impresión general sobre el tratamiento de estos pacientes en la literatura psicoanalítica es que los síntomas tienden a mejorar durante el curso del análisis, pero en períodos muy variables y con tendencia a recurrir. Los estados depresivos son a menudo un problema antes, durante y después del tratamiento.

 

Los cambios que ocurren en el tratamiento, por lo menos al comienzo, parecen estar relacionados con la alteración del tono afectivo de la relación con el analista; es decir, si el afecto que surge es predominantemente afectivo/erótico: la "cura por transferencia" ocurre temporariamente. Sin embargo, esto puede tener un significado más duradero de lo que sugiere el término "cura por transferencia". La voz del terapeuta puede tener el mismo efecto reasegurador que el psicofármaco.

 

El papel de la exposición a la situación temida solo lo mencionan Freud y Katan, pero fue considerada esencial por ambos. La investigación de otros informes futuros deberían clarificar más esta cuestión.

 

De acuerdo con Gabbard (2002), los pacientes con trastornos de angustia (ataques de pánico, fundamentalmente) requieren una combinación de famacoterapia y psicoterapia. Aun cuando los pacientes con crisis de angustia y agorafobia tienen sus síntomas controlados farmacológicamente, suelen ser renuentes a aventurarse de nuevo a salir al mundo y pueden requerir intervenciones psicoterapéuticas para ayudarlos a sobreponerse a ese temor. Ambas cosas pueden ayudar a reducir las recaídas en pacientes con estos trastornos. Los pacientes del estudio de Wiborg y Dahl (1996) fueron randomizados en tratamientos de nueve meses de clorimipramina sola y nueve meses de clorimipramina combinada con quince sesiones semanales de terapia dinámica breve. Al ser evaluados a las veinte semanas (libres de crisis de angustia), los integrantes del grupo A, de "solamente medicación" tenían un índice mayor de recaídas cuando fueron evaluados al final del tratamiento. Los investigadores sugirieron que la terapia dinámica breve podía reducir la vulnerabilidad psico-social relacionada con el trastorno de angustia.

 

Algunos pacientes se resisten a tomar la medicación por el temor a ser estigmatizados como enfermos mentales, por lo que se necesita la intervención psicoterapéutica para ayudarlos a entender y eliminar esa reserva con respecto a la farmacoterapia.

 

La presencia de trastornos de la personalidad, particularmente en los del grupo B (antisocial, fronterizo, narcisista, histriónico), ha demostrado que la medicación afecta adversamente los resultados del tratamiento, y se requieren siempre abordajes psicoterapéuticos además de la farmacoterapia.

 

En cuanto a las fobias, se benefician de un abordaje dinámico, además de la medicación. Es común que los agorafobicos necesiten otra persona significativa, progenitor o cónyuge, para concurrir a la terapia.

 

La evaluación de cómo la fobia encaja dentro de la red de relaciones del paciente debe ser realizada y seguida cuidadosamente. Por ejemplo, en una mujer agorafóbica, que necesita la compañía de su marido al salir, cuando el síntoma desaparece, esto puede desestabilizar a la pareja, en tanto el marido se sienta inseguro de que su mujer salga sola y busque así otros hombres y prefiera tenerla recluida en la casa.

 

Ver también en Ciberinfinito:

 

* Miedo irracional

* Tipos de fobias

* Análisis de la fobia de un niño de cinco años (El Caso Juanito), por Sigmund Freud

* Síntesis del Caso Juanito

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